Questionnaire esthétiques

Code patient :

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Consommez-vous ?

Soda

Café

Thé

Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

De première importance

Très important

Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroitess

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normale

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Cabinet dentaire COLOMBES 92700 HAUTS DE SEINE 92 - Esthétique, Cosmétique et Facettes dentaires

Dr BERDAH Eric - Dr BERDAH Raphaëlle - Dr ZENATI Charlotte - Dr BRANCO Sofia